■ 재난안전산업 진흥법 시행규칙 [별지 제14호서식]

재난안전기업 사업화 역량강화 지원 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

90일

신청인

상호(법인명)

사업자(법인)등록번호

성명(대표자)

설립일자

주소(법인인 경우 소재지)

전화번호

담당자

성명

부서/직급

E-mail

전화번호

Fax

휴대전화

신청사업

개요

사업명    2026년 재난안전기업 사업화 역량강화 컨설팅 ①국내 사업화 컨설팅

컨설팅 희망 분야 (최대 2개)

□ 공공조달

□ 스케일업·투자유치

□ 마케팅

□ 기술·제품 고도화

지원요청 내용

※ 컨설팅 요청 내용을 간략하게 적어 주시기 바랍니다.

「재난안전산업 진흥법」 제20조제2항, 같은 법 시행령 제18조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 사업화 지원을 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

행정안전부장관 귀하

신청인

제출서류

재난안전기술 또는 재난안전제품의 사업화를 위한 계획서(개발성과를 확인할 수 있는 자료를 포함합니다)

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서 또는 사업자등록증

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	➡	접 수	➡	검 토	➡	기안 ㆍ 결재	➡	지원 결정	➡	통 보
신청인		행 정 안 전 부

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

[➀국내 사업화 역량강화 컨설팅]

붙임1		신청 개요

□ 재난안전산업 특수분류

※ 주요 제품/기술이 해당하는 재난안전산업 특수분류에 표시(√)하여 주시기 바랍니다.

대분류	중분류
자연재난 예방산업	□ 풍수해 관련 자연재난 예방산업
	□ 지진 및 화산활동 관련 자연재난 예방산업
	□ 기타 자연재난(황사, 대설, 폭염 등) 예방산업
	□ 화재 및 폭발ㆍ붕괴 관련 사회재난 예방산업
사회재난 예방산업
	□ 교통사고 관련 사회재난 예방산업
	□ 감염병, 화생방, 환경오염 관련 사회재난 예방산업
	□ 기타 안전사고 관련 예방산업(산업재해, 범죄, 보안 등)
재난대응 산업	□ 재난 상황관리 관련 산업
	□ 재난지역 수색 및 구조ㆍ구급 지원산업
	□ 재난대응 의료 및 방역 관련 산업
재난복구 산업	□ 시설피해 복구산업
	□ 재난현장 환경 정비산업
기타 재난 관련 서비스업	□ 재난 관련 시스템 개발 및 관리업
	□ 재난 관련 안전시설 관리, 위험물품 보관 및 경비ㆍ경호업
	□ 재해보험서비스업
	□ 재난 관련 교육ㆍ상담ㆍ컨설팅업

※ 재난안전산업 특수분류는 [참고자료]와‘공공데이터포털’(https://www.data.go.kr/data/15069244/fileData.do)을 통해 확인하시기 바랍니다

□ 가점 사항

※ 가점사항에 해당이 있는 경우, 증빙서류 제출 필수

가점사항 (최대 10점)	□ 최근 5년간(’21년~) 대한민국 안전산업박람회 부스 참가 경험(2)* * ’26년 부스 신청 후, 비용 납부 완료시 점수 부여
	□ 최근 3년간(’23년~) 행정안전부 주관 수출상담회 참가 경험(2)
	□ 최근 5년간(’21년~) 행정안전부 주관 R&D사업 참여 경험(2)
	□ 최근 2년간(’24~’25년) 재난안전산업 전문인력 양성교육 이수 경험(2)
	□ 최근 3년간(’23년~) 행정안전부 재난안전기업 통합한국관 참가 경험(2)

□ 주요 제품․기술 개요

제품․기술명	대표 제품 / 서비스 / 콘텐츠 제시
제품․기술 내용	시장 경쟁력, 사업화 가능성 등
제품․기술 이미지	제품(기술)을 이해할 수 있는 그림, 사진, 도면 등이 있는 경우 본 란에 첨부해 주세요
주요 성과	해당 제품(기술)에 대한 주요 성과
지적재산권	특허	건	실용신안	건	의장	건

□ 매출 현황

구 분	최근 3개년 실적 (단위: 백만원)
	2023년	2024년	2025년
총 매출액

□ 주요 상품 및 서비스 개요

생산시설	□	자체생산	□	위탁생산	□	기타 ( )
	* 제품 공정도 및 생산 프로세스 등

기술품질경쟁력	(정량적 측면)
	(정성적 측면)

□ 인력 및 운영

인력 및 조직 현황에 대해 작성해주세요.

□ 컨설팅 요청사항 및 기대효과

컨설팅 요청사항과 기대효과에 대해 작성해주세요.

※ 필요 시 별지 사용하여 상세하게 작성

붙임2		개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 동의서

행정안전부는 컨설팅 지원 사업 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보의 수집 ‧ 이용에 관한 사항(필수)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 진행 관리·이력 관리·사후관리, 컨설팅 만족도 조사, 재난안전산업 종합정보시스템(www.ksis.co.kr) 사이트 내 기업 정보 업로드, 재난안전산업 관련 사업 안내·활용·성과관리
수집하려는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 담당자 휴대전화번호, 담당자 이메일, 매출액 및 수출액, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음□)

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항(필수)

제공받는 자	주최기관, 재난안전산업 분야 사업 주관기관
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	컨설팅 이력관리, 컨설팅 비용 지원, 재난안전산업 관련 사업 안내·활용·성과관리
제공하는 개인정보의 항목	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사 전화번호, 담당자 이메일, 컨설팅 이력, 매출액 및 수출액, 컨설팅 진행 및 관리를 통해 생성되는 정보
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)

행정안전부에서 지원하는 컨설팅 과정에 대한 정보 수신동의 (선택)

개인정보 수집‧이용 목적	컨설팅 프로그램 홍보
수집하려는 개인정보의 내용	성명, 컨설팅 진행 과정, 소속기관, 부서, 직위, 회사전화번호, 담당자 휴대전화번호, 이메일, 매출액 및 수출액
개인정보의 보유 및 이용 기간	컨설팅 사업 종료일로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익	위의 정보 수신에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
정보 수신에 대한 개인정보 수집‧이용 동의 여부	본인은 위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
중소기업 연수원에서 운영하는 연수과정에 대한 정보를 받으시겠습니까?	이메일(예 □ 아니오 □) SMS(예 □ 아니오 □) 전화(예 □ 아니오 □)

20   년  월    일

기업명:

행정안전부장관 귀하               대표자:                    (인)

붙임3		중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)

붙임4		신청자격 적정성 확인서

☐ 신청기업 또는 신청기업의 대표자는 아래의 자가진단항목 중 해당사항이 있는 항목에 표시(√)해 주시길 바랍니다.
(신청자격을 판단하는 항목이오니 신중하게 표시해 주시길 바랍니다)

자 가 진 단 항 목	해 당	비해당
□ 신청자격 및 우대사항 해당여부
▶ 사업화 대상 재난안전 분야 기술(제품)을 보유한 국내 중소(중견)기업
▶ 행정안전부 재난안전산업육성지원사업(‘20년~’25년 재난안전기술 사업화 참여기업(종료과제 주관연구기관 및 공동기관, 위탁기관, 협동기관 해당)
▶ 행정안전부 (’20년~’25년) 재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업 참여기업
□ 채무불이행 및 부실 위험 여부
▶ 국세 및 지방세 체납중인 기업
▶ 기업의 부도, 휴․폐업중인 기업
▶ 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 ※ 단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우 예외
▶ ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣제4조에 따라 허가받은 신용정보회사에서 기업채무 불이행 등 비정상 또는 불량 거래처로 확인된 경우

※ ｢재난안전기업 사업화 역량 강화 컨설팅 지원 사업｣ 수행을 위해 다음과 같이 신청자격 적정성 확인서를 제출하며, 내용상 허위사실이 밝혀졌을 경우 선정 취소 및 동일사업 지원 불가 등 행정안전부의 조치를 받을 수 있음에 동의합니다.

기업(기관)명:                       (직인)

대   표   자:               (인 또는 서명)

20  년    월    일

행정안전부장관 귀하